החלטה בתיק ב"ל 17265-05-09

1.         לפנינו בקשה לפסילת חוות דעתה של ד"ר בתיה יפה, מנהלת היחידה למיקרו כירורגיה והמחלקה לכירורגית יד בבית חולים ע"ש "שיבא" בתל השומר, אשר מונתה כרופא שלישי מוסכם, בהתאם לתקנה לתקנות הביטוח הלאומי [מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה], תשכ"ח-1968 (להלן - "התקנות").

2.         ההנמקה לבקשה היתה, כי לד"ר יפה קשרים עסקיים עם שירותי בריאות כללית, וזאת מן הטעם שד"ר יפה מופיעה כרופאה אשר חולים הפונים אליה, זכאים להחזר עד לסכום של 575 ש"ח מהביטוח המשלים - "כללית מושלם".

בנוסף לכך, העלה התובע טענות שעניינן, העדר התייחסות למסקנת ד"ר וייסמן ולתיעוד הרפואי שהגיש התובע.

3.         הבקשה הועברה לתגובת הנתבעת אשר הבהירה, כי ד"ר בתיה יפה, אשר מונתה כרופא שלישי מוסכם על רופא השירות ועל רופא המוסמך, כאמור במנגנון שנקבע בתקנות, אינה עובדת של הנתבעת ואינה קשורה עם שירותי בריאות כללית בהסכם כלשהו.

הנתבעת הסבירה, כי בתוקף מעמדה של ד"ר יפה כמנהלת יחידה בביה"ח "שיבא", ובהתאם לתקנון "ככלית מושלם", זכאי מבוטח שטופל על-ידה או שהתייעץ עימה באופן פרטי, להשתתפות הביטוח המשלים בחלק מעלות הטיפול או הייעוץ.

הנתבעת הדגישה, כי התשלום אינו לד"ר יפה, אלא למבוטח.

4.         במעמד הדיון היום לפנינו, לא יכול התובע להצביע על קשר עסקי כלשהו של ד"ר יפה עם שירותי בריאות כללית, והחזר חלקי שניתן למבוטחי הביטוח המשלים "כללית מושלם", עבור התייעצות עם ד"ר יפה, כמו גם עם מנהלי מחלקות רבים אחרים, אינו מהווה הצדקה לפסילת חוות דעתה והחלטתה כרופא שלישי, בהתאם למנגנון התקנות.

5.         אשר על כן, נדחית הבקשה לפסילת חוות דעתה של ד"ר יפה, בשל ניגוד עניינים, כביכול.

6.         באשר לטיעוני התובע המתייחסים למשפט בחוות דעתה של ד"ר יפה, שעניינו "אי הכללתם של הטיפולים האלטרנטיביים בחמי המרפא בסל הבריאות", וכן בהתייחס לשאלה, האם חוות דעתו של ד"ר וייסמן והמסמכים הנוספים שצירף התובע, הועברו לעיונה - הדרך הנכונה הינה הפניית שאלות הבהרה לד"ר יפה, ובוודאי לא פסילת חוות דעתה.

7.         נציין, כי אין מחלוקת על כך, שהיקף הטיפול הרפואי אשר לו זכאי התובע, מעוגן בהוראות חוק הביטוח הלאומי ותקנותיו, ולא בחוק ביטוח בריאות ממלכתי ובסל הבריאות על-פיו.

גם הנתבעת מודה בכך, אולם מציינת, כי סל הבריאות עשוי לשמש אינדיקציה לשאלה, מהו "הטיפול הסביר" או "הטיפול המקובל" ברפואה הציבורית לצורך קביעת היקף גבולות הזכאות של נפגעי עבודה.

הנתבעת מודה, כי נפגע עבודה זכאי לטיפולים רפואיים, עפ"י הפעלת שיקול דעת ענייני רפואי, גם אם טיפולים אלה אינם כלולים בסל הבריאות.

8.         לאור האמור לעיל, נדחית הבקשה לפסילת חוות דעתה והחלטתה של ד"ר יפה כרופא שלישי, אולם הננו מוצאים מקום להפנות לד"ר יפה  שאלות הבהרה בהתייחס לחוות דעתה.

שאלות ההבהרה תופננה בהחלטה אחרת, ולא במסגרת ההחלטה הדוחה את הבקשה לפסילת חוות הדעת.

ניתנה היום, כ"ו שבט תשע"ב, 19 פברואר 2012, בהעדר הצדדים.